Antes de agendar, completa tu actualización clínica
Este cuestionario ayuda a actualizar tu tratamiento, adherencia, efectos secundarios, síntomas, medicamentos, estudios recientes y otros cambios clínicos desde tu última visita.
Información del paciente
Completa estos datos para identificar tu seguimiento.
Adherencia al tratamiento
Indica cómo has utilizado tus dosis desde el último seguimiento.
Efectos secundarios en las últimas 4 semanas
Selecciona todos los que apliquen. Si seleccionas alguno, indica severidad.
Apetito, dieta y bebidas calóricas
Esto ayuda a decidir si el plan actual está funcionando o requiere ajuste.
Apetito
Dieta
Actividad física y sueño
Estos factores pueden influir en el progreso y los síntomas.
Actividad física
Sueño
Síntomas relacionados a peso
Selecciona todos los síntomas que apliquen actualmente.
¿Te has realizado estudios médicos recientemente?
Indica si desde tu última visita te has realizado laboratorios, estudios de imagen u otras pruebas médicas.
¿Ha cambiado alguno de tus medicamentos desde la última visita?
Indica si comenzaste un medicamento o suplemento nuevo, cambiaste alguna dosis o dejaste de tomar algún producto desde tu último seguimiento.
Lista cualquier alergia
Incluye alergias a alimentos, tintes, medicamentos recetados u OTC, antibióticos, hierbas, vitaminas o suplementos.
¿Has tenido alguna cirugía reciente o recibido un diagnóstico nuevo?
Incluye cirugías, hospitalizaciones, visitas a sala de emergencias o condiciones médicas diagnosticadas desde tu última visita.
¿Estás embarazada, lactando o buscando embarazo?
Esta pregunta es importante para la seguridad clínica.
Alcohol y uso recreacional
Estas preguntas ayudan a tener un cuadro completo de salud y seguridad antes de continuar el tratamiento.
¿Con qué frecuencia consumes 5 o más bebidas alcohólicas en una ocasión?
¿Has usado alguna de estas sustancias recreacionales en los últimos 6 meses?
Algo más que debamos saber
Comparte cualquier información adicional que consideres importante para tu próxima evaluación.
Resumen de seguimiento completado
Tu información fue organizada para la evaluación médica. Ahora puedes agendar tu seguimiento virtual.
Resumen para copiar
Este cuestionario no sustituye la consulta médica ni la atención de emergencia. Todo refill, ajuste o cambio de dosis requiere evaluación médica, revisión de seguridad, tolerancia y criterio clínico. Si existe peligro inmediato o presenta síntomas graves, llame al 911 o acuda a la sala de emergencias más cercana.
